肠易激综合症的治疗
2014-07-31阅读:52 来源:武汉国医堂胃肠医院
  肠易激综合征(IBS),过去曾被称之为“过敏性结肠”、“易激结肠”或“黏液性结肠炎”等,现规范统称之谓“肠易激综合征”。
 
  肠易激综合征在临床上十分常见,是肠功能紊乱的疾病之一,约占人群的1%,发病率似呈逐年升高趋势,治疗效果欠佳。在临床上常被误诊为慢性结肠炎、消化不良及其他疾病。
 
  肠易激综合征临床表现为腹痛、腹胀、腹泻、腹部不适、排便习惯改变和大便性状异常,症状可持续性存在或间歇发作。其病因尚不清楚,不能用任何脏器解剖结构异常或生理生化异常来解释。IBS必须排除胃肠疾病引起的上述症状,以及慢性结肠炎、结肠息肉、消化道肿瘤等疾病引起的上述症状,大肠镜检查全大肠黏膜无异常发现,病理符合肠易激综合征的罗马标准即1988年罗马国际会议提出的标准,才能诊断此病。
 
  肠易激综合征近年来受到医学界广泛的重视,精神因素在它们发病中的地位日益受到临床医师的重视。重新认识的重要意义还在于它能更好地反映精神心理因素对此病的影响。很多学者认为:这是一个多因素影响与决定的症候群,其病因和发病涉及与体现了“生物学-心理学-社会学”医学模式对疾病认识的近代医学观点。
 
  近年来对此病的发病机制做了进一步地探讨,改变了多年来把IBS一直当成单纯肠动力紊乱的看法,认识到此病具有内脏感觉异常、结肠对刺激的敏感性增高,从而产生腹痛、腹泻等排便异常。而这种感觉异常所引起的动力紊乱是受中枢神经调控的。中枢神经的状态也能够影响IBS病人的症状。目前认为,情感中枢与支配消化道运动、消化液分泌的植物中枢、内分泌调节中枢,处于同一解剖部位。二者之间相互作用、互为因果,IBS症状是大肠生理与心理社会应激相互作用的结果。
 
  用病人所担心的一些因素作为“恶性视听刺激”复述给病人,可明显提高患者对直肠气囊扩张的敏感度,这些刺激对于正常人则不具有上述作用,表明条件反射可影响此病患者内脏感觉的异常。此外,给予小剂量选择性5-羟色胺再摄取抑制剂作用于神经中枢,可以减轻IBS病人的症状,这一点也表明中枢对肠功能具有调控作用。脑扫描发现直肠扩张后IBS病人脑血流的图谱与健康人不同。功能性磁共振影像学检查也观察到IBS病人与健康人之间存在着脑图的差异。这些研究是针对IBS病人中枢神经异常伴随肠功能紊乱首次提出的直接证据。肠道和中枢神经之间的相互联系和相互作用被称之为“脑肠互动”。
 
  关于此病的诱发因素,也有新的观点:应激和(或)肠道感染都是重要的发病诱因。细菌性胃肠炎患者追随半年观察,有25%的患者发生肠功能紊乱。北京地区对IBS的流行病学调查中发现,痢疾史阳性导致发生此病的危险性上升2倍。研究还表明,肠功能紊乱的发病率随着痢疾/肠炎病程的延长而增加,若痢疾/肠炎的病程为1~2周时,发生肠功能紊乱的危险度比短于1周的人增加2.5倍。有痢疾/肠炎史的IBS患者,其末端回肠、乙状结肠与直肠交界处肠黏膜中炎性介质表达增高。但得过急性肠道感染的人为什么只有20%~25%的人患IBS,而大多数人不得病呢?决定IBS是否发病,还有其心理素质方面的易感因素,在得过急性肠道感染的人中,只有那些具备某些精神心理素质,如抑郁症素质或受过某种重大生活刺激的人,才容易患IBS。
 
  学者们推测肠道感染后免疫变化的信息可传达到中枢,影响中枢神经的状态;而一些影响中枢神经的因素,如抑郁、焦虑、重大精神刺激等,也可通过神经和免疫之间的联接机制来影响肠道的免疫反应,从而参与感染后IBS的发病机制。
 
  疼痛,特别是慢性疼痛与抑郁症常常同时存在。疼痛是一种复杂的生理心理反应,总伴随情绪反应。疼痛可以加重、甚至引起抑郁症的发生。一些慢性疼痛患者常有明显的认知功能扭曲和无助感。疼痛对他们的生活产生了重要影响,使相应的社会报酬降低,社会活动减少,自我控制和自我实现下降。某些患者甚至把疼痛和生活环境看成毁灭性的。
 
  肠易激综合征的症状中,腹痛是其众多症状之一,可以肯定,心理因素在其发生发展过程中起着重要的作用。
 
  国外有关学者在统计肠易激综合征和精神症状的关系时,发现有的病人有不同程度的心理障碍,其中焦虑、抑郁、癔病多见。这些情绪障碍开始出自于病人对疾病的不理解和担忧,而这种担扰和焦虑又加重了肠道的症状,形成了恶性循环。所以说,肠易激综合征是一种身心疾病。
 
  目前,肠易激综合征的诊断和治疗往往都在内科,而内科医师总是习惯于给予胃肠动力药、解痉药、通便药、调整肠功能药及杀菌制剂药,而忽视了抗抑郁药的应用,治疗效果常常并不理想,致使病程迁延,反过来又加重了病人的情绪障碍,甚至失去了对治疗的信心。因此,若能打破“情绪—症状”这一恶性循环链,对疾病的转归和康复具有十分重要的意义,这为抗抑郁药和抗焦虑药在胃肠功能紊乱疾病中的应用提供了理论依据。所以,内科医生在诊断与治疗胃肠功能紊乱病人时,应多收集一些病人生活和情绪方面的有关信息,并对病人的症状和情绪作出综合评价。对那些抑郁、焦虑情绪较重者,可给予抗抑郁药或镇静药。在抗抑郁药的选用上,可选用盐酸氟西汀、百优解、帕西丁、赛乐特。失眠者和焦虑症状严重者,可选用安定和利眠宁等。当然,辅以一定的心理治疗和调整肠胃的药也是必要的。
 
  反复发作的肠易激综合征,可用抗抑郁药治疗,以三环类抗抑郁药最常用。近年来发现帕罗西汀可能更有效。

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